[第53期专访]三九脑科蔡林波:采用心理干预手段 让脑干胶质瘤患儿顺利完成放疗 有效缓解症状

神外前沿，虽然目前技术与手术水平不断进步，但儿童DIPG（弥漫性内生性脑干胶质瘤）在神经系统肿瘤治疗领域中，仍面临着巨大的挑战，对于无法或不愿意接受手术治疗的患者，是否还有第二个选择？

广东三九脑科医院肿瘤综合治疗中心主任兼广东三九脑科医院党委书记蔡林波主任正在努力通过放化疗联合抗血管生成药物治疗儿童DIPG，每年治疗30-40例左右儿童DIPG，随访下来的近期有效率（症状缓解）80%以上。

儿童放射治疗面临的最大难题之一就是患儿缺乏依从性，不能在全程几分钟的治疗中保持一动不动，国际上普遍采用“全麻”下放疗，而全麻的副作用和代价让很多家长望而却步，蔡林波主任摸索出一套心理干预替代全身麻醉的方法，不用任何药物而让患儿主动愉悦地保持不动进行放疗，更加易于被患儿家长们接受。

蔡林波主任的科室是神经肿瘤放化疗中心，放化疗及放射外科治疗全部由一个团队完成，加上与神经外科紧密协作，由此能够提高胶质瘤等神经肿瘤的治疗效果，这样的模式在全国的神经外科系统中也并不多见。

以下是神外前沿与蔡林波主任的对话实录：

神外前沿：目前您的治疗的范围是神经系统肿瘤的治疗为主？

蔡林波：我们是脑科医院，我主要治疗的是脑肿瘤，特点是各种脑肿瘤都有，包括比较少见的毛细胞粘液样星形细胞瘤、中枢神经细胞瘤。我们医院有七个神外病区，都是手术科室。所有科室中的脑肿瘤患者手术后都转到我这里，后面的放疗、化疗、放射外科以及后续处理等，都是我们科室来完成。

神外前沿：在胶质瘤等神经系统肿瘤的放化疗上有什么特色？

蔡林波：第一，我们和外科衔接的非常紧密，术后做放疗的时间比较早，一般高级别胶质瘤术后放疗主张越早越好，2-4周内为宜，但是国内一般最快在4周，慢的要6周才能放疗，而患者在我们这里术后两周都能够做上放疗。

第二，放疗和化疗配合的非常好。神经肿瘤的放化疗方面，有些医院是神经外科和放疗科合作，有些是神外科和放疗科、化疗科合作，都不是一个科室做放化疗。我们这里是一个团队一个科室来做放化疗。

第三，我们放疗和放射外科结合的也比较好。对于高级别胶质瘤，指南中规定做60Gy的放疗，但是现在有越来越多的文献提示，在放疗后用放射外科推量，可以提高局控率。这也引起了很多学者的注意，这个放射外科推量的工作就在我们这里一个科就完成了，而且长期实践下来，我们发现这种方面是可以提高局控率的。我们这里是用德国Brainlab公司的Novalis系统（诺华刀）来放疗和推量。

神外前沿：放疗现在大家很关注，如何把放疗做好？

蔡林波：放疗上我们做的比较细。在很多大的单位，一个放疗计划一口气做到底，中间有可能会调一下计划，但是不会再做扫描和重新定位了，但是我们的病人都是二次定位、二次扫描、二次计划。因为患者在放疗全程中的体重、体型轮廓、肿瘤的大小和位置都有可能发生改变，精准放疗要求不漏过一个肿瘤细胞，不多照射一个正常组织，只有这样才能最大程度的杀灭肿瘤，同时最大程度保护正常组织，所以必须细致，这才符合病人高生活质量长期生存的需要。

神外前沿：有没有一些新的尝试？

蔡林波：对复发胶质母细胞瘤，我们正在进行国际前沿的免疫治疗研究，已经在国际临床试验注册机构注了册。

另外，对比较少见的难治的DIPG（弥漫性内生性脑干胶质瘤）很多单位都不做，因为治疗效果差，治疗难度大，风险也很大，但是我们是脑科医院，我们必须做，在做的过程中也积累了一些经验。

神外前沿：DIPG好发于儿童？如何治疗？

蔡林波：DIPG好发于儿童，儿童在放疗中很多是不配合的，因为放疗过程中病人要保持体位不动，这对于七岁以下的儿童来说，很难做到几分钟内一动不动，主要是孩子有恐惧情绪。目前国内外都是采用全身麻醉的方法，但缺点是麻醉过程和麻醉药都是有风险的，还有成本和代价，小孩要做30次放疗的话，每天都要麻醉的话，家长压力非常大。

在工作过程中，我们接触的孩子比较多，也摸索出心理干预的办法替代全麻，针对以脑干胶质瘤为代表的儿童肿瘤。

神外前沿：具体是怎么做的呢？

蔡林波：我们通过心理治疗师给孩子做一些心理方面的测试，和一些有针对性的干预，让孩子能够比较喜欢、投入和积极主动的完成放射治疗，因为放疗过程中没有任何感觉，只要孩子愿意，完全可以在几分钟内保持一动不动。这个工作我们从2016年年初开始做，做了一年大概做了30多例，成功率在90%左右。

神外前沿：DIPG据我们了解预后很差，现在治疗效果怎么样？

蔡林波：不治疗的话，能生活3-6个月，治疗的话中位生存期是8-12个月。我们每年DIPG能做30-40例。

神外前沿：只放化疗，不手术？

蔡林波：在上个世纪90年代核磁共振广泛应用于临床之后，发现对诊断DIPG的价值是非常好的，国外做了几项研究，认为核磁共振可以替代活检进行诊断。大家都知道所有的恶性肿瘤都需要病理诊断，但是DIPG取病理的代价是比较大的，而且当时的手术风险也是很大的。

目前的观念已经有所改变，有两个原因。第一，外科的手术进步了，脑干手术部分切除也好、取活检也好，不至于说“九死一生”，造成小孩残疾等。第二，分子病理学的进展，让手术取标本有了明显的价值，不仅仅是确诊，而且是找到了分子病理学的特点，为以后靶向治疗创造条件。

以北京天坛医院副院长张力伟教授为代表，在手术治疗DIPG领域做了大量工作，而且手术效果也不错，取得了很好的成果。

我们医院也在做这方面的手术，但是手术取决于一个很重要的条件：患者家属的意愿。因为家属也都了解，弥漫型肿瘤不可能全切也不可能切太多，也许能减轻部分症状，但是不会报太高的期望，因为手术对预后究竟带来多少价值，目前还没有数据。也就是说，目前没有数据证明手术比单纯放化疗的效果要好。所以这其中一部分家属会接受手术，但还有相当一部分家属是不接受手术的。我们这里大部分还是选择不做手术。

神外前沿：儿童脑干胶质瘤放化疗的有效率？

蔡林波：近期有效率应该能够达到80%以上，单纯放疗的有效率是有限的，但是如果把化疗加上，有效率提高，如果放化疗也无效也会加上抗血管生成药物及其他靶向药物治疗，所有手段都用上的话，脑干胶质瘤的治疗有效率基本接近90%。

神外前沿：有效率指什么？

蔡林波：缓解症状。

神外前沿：儿童放疗的心理干预是怎么做的？

蔡林波：小孩到放疗室内主要是心理恐惧，没有亲人陪伴，自己孤零零的躺在一张床上，一动不动几分钟，他们害怕。我们先评估孩子的心理类型，然后进行脱敏疗法，比如害怕带放疗面膜，那就拿面膜陪着玩，面膜上作图作画，包括进入虚拟的放疗机房等；再有就是进行强化，如果孩子表现好一点，就奖励；另外还有沙盘游戏，是心理发现和沟通的过程。我们甚至还有催眠的手段。这在国内是创新，我在全国放疗年会上讲过，大家都很感兴趣。

神外前沿：儿童肿瘤上，重点治疗哪几个类型？

蔡林波：生殖细胞瘤、髓母细胞瘤、脑干胶质瘤。生殖细胞瘤和髓母细胞瘤对放化疗敏感，放化疗是主要治疗手段之一。髓母细胞瘤手术必不可少，手术切除程度和生存期是成正比的，放疗虽然能够把肿瘤照射掉，但手术切除彻底后放疗的效果一定比没有彻底切除的好。

神外前沿：对生殖细胞瘤、髓母细胞瘤的质子放疗如何看待？

蔡林波：看好质子放疗的前景，尤其这两种病都好发于儿童，全中枢照射用质子放疗比现在我们用光子放疗在对正常组织的保护上是有明显优势的。这两种疾病未来在质子照射上是有很大的成长空间的。

神外前沿：三九脑科在国内是什么地位？

蔡林波：我们是家央企医院，上级单位是国资委直属大型央企华润集团。我们每年神经科手术3600多台，在华南地区名列前茅；胶质瘤治疗的绝对数量在华南地区也是位居前列的。

受访者简介：

蔡林波，主任医师、医学硕士、暨南大学硕士生导师，现任广东三九脑科医院肿瘤综合治疗中心主任兼广东三九脑科医院党委书记。中国医师协会脑胶质瘤专业第一届委员会委员，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会小儿脑胶质瘤专业委员会副主任委员，广东省医师协会放射治疗医师分会神经肿瘤专业组组长, 广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员会儿童脑瘤学组副组长，广东省医师协会放射肿瘤专委会常委，广东医学会神经外科专业委员会神经肿瘤学组成员，广州市医学会放射治疗学分会副主任委员，广州抗癌协会神经肿瘤专业委员会常委，广州抗癌协会肺癌专业委员会常委。从事临床放射治疗24年，专注于神经肿瘤21年，在神经肿瘤综合治疗方面有较高的造诣，结合脑胶质瘤的分子病理学，通过手术、放疗、化疗、免疫治疗、放射外科等多学科多手段综合治疗胶质瘤有丰富的临床经验。对晚期、复发、危重脑肿瘤包括危重生殖细胞瘤、危重淋巴瘤、多发（肿瘤个数大于10）或大体积（肿瘤直径大于4cm）脑转移瘤和晚期复发鼻咽癌的多学科综合治疗上有独到的治疗理念和丰富的临床经验。

往期访谈：

▼医患注册请点击“阅读原文”；值班QQ2231686562